Bảo hiểm sức khỏe: Cơ hội lớn, rủi ro cao

Bảo hiểm sức khỏe nhằm bảo vệ tài chính cho người tham gia bảo hiểm trước những rủi ro thiên tai, tai nạn, đau ốm, bệnh tật gây thiệt hại đến tính mạng, giảm sút sức khỏe và khả năng lao động, giảm sút thu nhập. Khi trình độ dân trí và thu nhập tăng người ta quan tâm và chi phí nhiều hơn cho việc chăm sóc sức khỏe, khám và điều trị ốm đau, bệnh tật thương tích.

Đồng thời do sức ép của công việc đi liền với thu nhập người ta mong muốn sao cho nhanh bình phục sức khỏe, rút ngắn thời gian điều trị mặc dù phải bỏ ra chi phí điều trị cao gấp bội phần. Ví dụ một người bị thay động mạch vành ở tim có hai lựa chọn: Theo cách làm truyền thống cần phẫu thuật phải 2 tháng mới hồi phục và chi phí hết 40 triệu đồng, theo cách áp dụng công nghệ cao phải 1 tuần mới hồi phục và chi phí hết 100 triệu đồng. Những người nghèo hoặc thu nhập trung bình buộc phải chọn cách làm thứ nhất. Những người trung lưu khá giả hay sức ép công việc không thể nghỉ việc dài hạn thường chọn cách làm thứ hai.

Hoặc đơn giản hơn 1 người bị cảm cúm thông thường nếu điều trị theo phác đồ của bảo hiểm y tế và loại thuốc của bảo hiểm y tế cấp phải mất 1 tuần mới khỏi, nếu điều trị theo phác đồ tích cực với loại thuốc mạnh hơn, đắt hơn không được thanh toán vì không có trong danh mục thuốc của bảo hiểm y tế thì mất 3 ngày sẽ khỏi. Tổng chi phí điều trị thuốc men, viện phí, giảm sút thu nhập trong thời gian điều trị của 2 cách trên là bằng nhau nếu tính cả giảm sút thu nhập trong thời gian điều trị. Từ vấn đề này cho chúng ta thấy rằng, với cùng một tai nạn, thương tật, ốm đau, tử vong nhưng hậu quả tài chính bị thiệt hại cho từng người là khác nhau phụ thuộc vào thu nhập hoặc vị trí công tác của họ trong cơ quan/đơn vị là hoàn toàn khác nhau. Vì vậy, thiết kế sản phẩm bảo hiểm sức khỏe cần có nhiều chế độ bảo hiểm, quyền lợi bảo hiểm khác nhau phù hợp với từng đối tượng tham gia bảo hiểm.

Trong những năm qua, bảo hiểm sức khỏe phi nhân thọ có doanh thu ngày càng tăng. Năm 2012 tăng 20% với số chênh lệch tăng 650 tỉ đồng góp phần thế chỗ cho bảo hiểm tài sản của các tổ chức bị giảm sút. Với dân số 90 triệu người trong đó có tới trên 15% dân số có trình độ dân trí cao có nhu cầu chăm sóc sức khỏe điều trị bệnh tật thương tích cao hơn chế độ bảo hiểm y tế hiện hành là tiềm năng phát triển bảo hiểm sức khỏe. Hầu hết những người có thu nhập trung lưu, giàu có đều không sử dụng bảo hiểm y tế do người sử dụng lao động và Nhà nước cấp phát. Họ bỏ tiền để được khám chữa bệnh theo hình thức tự nguyện với chất lượng cao hơn được tôn trọng và ưu đãi tốt hơn. Đây là yếu tố cần thiết để các DNBH phát triển sản phẩm mang tính cạnh tranh với tổ chức bảo hiểm y tế. Song đây cũng là cảnh báo để các DNBH mạnh dạn gạt bỏ hoặc cải tiến những sản phẩm bảo hiểm sức khỏe lạc hậu với số tiền điều trị được chi trả 20.000 đồng – 30.000 đồng/ ngày. Đồng thời phát triển sản phẩm sức khỏe phải đi liền với việc quản lý trục lợi bảo hiểm. Một điều kiện, điều khoản bảo hiểm đưa ra nếu không quản lý được trục lợi bảo hiểm hoặc khi thực hiện phát hiện có trục lợi bảo hiểm thì phải loại bỏ hoặc cải tiến. DNBH không có “chân rết’, không có thẩm quyền, không có cơ sở pháp lý đi vào các bệnh viện, thẩm tra lại hồ sơ, quy trình, phác đồ điều trị của người tham gia bảo hiểm như tổ chức bảo hiểm y tế. Vì vậy việc thiết kế phạm vi bảo hiểm cho từng sản phẩm bảo hiểm phải thận trọng, xem xét có quản lý được rủi ro này hay không hoặc chấp nhận một phần sai sót xảy ra do không quản lý được.

1. Trả quyền lợi tử vong

Có nhiều doanh nghiệp thiết kế sản phẩm trả tử vong vì ốm đau, bệnh tật thấp hơn tử vong vì tai nạn. Trong khi chúng ta chưa quản lý được thời gian, địa điểm xảy ra tai nạn (chỉ theo khai báo và làm chứng) nên không ít trường hợp kê khai bị ngã sau đó là nhồi máu cơ tim, đột quỵ, tăng huyết áp và tử vong. Bệnh hay ngã gây tử vong trong trường hợp này đã gây tranh cãi kéo dài, được đưa ra tòa và làm mất uy tín của DNBH. Tốt hơn hết nên thiết kế sản phẩm trả quyền lợi bảo hiểm cho tử vong vì tai nạn bệnh tật như nhau.

2. Trả quyền lợi chi phí điều trị ốm đau, thương tích

Trả quyền lợi chi phí điều trị ốm đau, thương tích thường được thiết kế như sau:

– Trả theo mức khoán nhất định cho một ngày điều trị bằng tỉ lệ phần trăm trên số tiền bảo hiểm hay ấn định 1 số tiền nhất định với giới hạn tối đa tổng cộng 60 ngày trong 1 năm bảo hiểm. Cách làm này đơn giản hóa thủ tục hồ sơ bồi thường nhưng bị trục lợi bảo hiểm không ít vì người được bảo hiểm đăng ký hồ sơ vào viện để tính số ngày chi trả không phải là điều khó khăn lắm. Mặt khác không nên thiết kế chi trả cho những ngày nằm viện đầu tiên cao hơn những ngày cuối không liên quan đến mức độ nặng nhẹ của bệnh tật. Ví dụ 20 ngày đầu trả mỗi ngày 0,3% số tiền bảo hiểm, 20 ngày tiếp theo mỗi ngày trả 0,25% số tiền bảo hiểm, 20 ngày trả mỗi ngày 0,2% số tiền bảo hiểm. Nên chi trả theo từng đợt nằm viện điều trị theo nguyên tắc bệnh càng nặng càng phải nằm viện dài ngày, càng được chi trả cao để bù đắp chi phí người được bảo hiểm đã bỏ ra và hạn chế tình trạng ốm vặt để nhận tiền bảo hiểm. Ví dụ một đợt điều trị dưới 10 ngày chi trả mỗi ngày 0,15% số tiền bảo hiểm, dưới 20 ngày chi trả 0,20% số tiền bảo hiểm, dưới 1 tháng chi trả mỗi ngày 0,25% số tiền bảo hiểm, dưới 2 tháng chi trả mỗi ngày 0,30% số tiền bảo hiểm.

– Trả theo chi phí thực tế điều trị tại các bệnh viện do doanh nghiệp bảo hiểm  chỉ định trên cơ sở DNBH đã có hợp đồng hợp tác với bệnh viện đó. Đây là loại sản phẩm bảo hiểm được nhiều người ưa chuộng nhưng có chi phí bảo hiểm khá cao và người được bảo hiểm gần như không mất tiền điều trị cho ốm đau, thương tích. Song để quản lý trục lợi bảo hiểm, DNBH cần kiểm soát, ngăn chặn được tình trạng mượn thẻ bảo hiểm, tình trạng thông đồng với bác sỹ để nhập viện và kê khai những đơn thuốc ngoài phạm vi điều trị bệnh đang điều trị, thuốc bổ, mỹ phẩm, … Để quản lý chặt chẽ việc ra, vào bệnh viện, DNBH nên có quy định trên giấy chứng nhận bảo hiểm người được bảo hiểm phải thông báo ngay tên bệnh viện, khoa chữa bệnh, số phòng nằm điều trị cho DNBH biết ngay sau khi nhập viện cũng như cung cấp thông tin tai nạn, tổn thất trong bảo hiểm phi nhân thọ. Nếu có thể các DNBH nên hợp tác để mỗi bệnh viện cấp tỉnh đều có ít nhất 1 người đại diện tiếp nhận và thanh toán viện phí cho người tham gia bảo hiểm (ký hợp đồng với người thanh toán viện phí bảo hiểm y tế).

3. Trả quyền lợi phục hồi bộ phận chức năng

Nên lường trước được để quy định chất lượng, chủng loại sản phẩm chức năng được sản xuất thay thế (răng giả, tay chân giả) và cơ sở tiến hành lắp đặt bộ phận chức năng thay thế để tránh tranh chấp xảy ra.

4. Trả quyền lợi giảm sút thu nhập trong những ngảy nằm điều trị

Cần ghi rõ cách xác định thu nhập và kê khai thu nhập cần được bảo hiểm hoặc ấn định số tiền giảm sút thu nhập cho một ngày nằm điều trị để người tham gia bảo hiểm lựa chọn.

5. Trả quyền lợi bảo hiểm giảm sút thu nhập do mất sức lao động

Trả quyền lợi bảo hiểm giảm sút thu nhập do mất sức lao động kéo dài hoặc trợ cấp chi phí đào tạo nghề mới cho phù hợp với tình trạng sức khỏe sau điều trị (chỉ áp dụng với trường hợp tham gia bảo hiểm dài hạn nhiều năm), cần xác định số tiền chi trả giảm sút thu nhập do mất sức lao động sau điều trị và thời gian được hưởng, mức trợ cấp chi phí đào tạo tối đa để thay đổi nghề nghiệp phù hợp.

6. Loại trừ các bệnh

Khi loại trừ các bệnh đã mắc trước khi tham gia bảo hiểm, bệnh hiểm nghèo, bệnh có tính di truyền cần phải được định nghĩa và kiệt kê rõ ràng, dễ hiểu.

DNBH có thể thiết kế sản phẩm bảo hiểm bao gồm tất cả hoặc một số hoặc một trong các quyền lợi bảo hiểm nói trên để người tham gia bảo hiểm lựa chọn. Trong mỗi quyền lợi bảo hiểm, mặc dù rủi ro sự cố bảo hiểm khác nhau, nhưng quyền lợi bảo hiểm có thể thiết kế khác nhau cho từng đối tượng phù hợp với nhu cầu của người nghèo, người có thu nhập trung bình, người trung lưu khá giả và người giàu có. Phí bảo hiểm phụ thuộc vào độ tuổi, nghề nghiệp và quyền lợi được chi trả của người tham gia bảo hiểm.

Nguồn Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam